Naam*:
Geboortedatum*: (in verband met het indelen in age groups)
Email*:
Mobiel*:
Noodnummer*: (wie kunnen we waarschuwen als er iets met je gebeurt)
Ik ben NTFU lid
Ik ben KNWU lid met UCI licentie (junior, belofte, elite, prof)
Ik ben KNWU lid overig
Ik ben geen lid / I am not a member
NTFU lidmaatschapnummer
KNWU lidmaatschapnummer
Ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld / I have made a truthful declaration
Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden en het wedstrijdregelement